患者信息 男 45岁 主诉 头面部、左肩部、右肘部等多处肿痛，活动受限1天余。 现病史 患者自诉于2017年8月2日7时在建筑工地许做事时从约6米高处摔伤，伤及头面部、左肩部、右肘部、右手部等多处。当即感伤处肿痛不适，活动不利，右中指皮破出血。无明显呕吐及昏迷病史。伤后急送青岛市XX人民医院就诊，予拍片检查及急诊手术治疗（具体不详）。今患者转我院继续治疗。门诊医师经体查及询问病史和阅片后以“脑外伤、 左肱骨外科颈骨折、右肘关节脱位、右桡骨小头骨折、右中指末节离断伤术后”收入我科。入院时患者神清，伤后精神欠佳，食纳一般，二便未见明显异常。 既往史 自诉既往有“腰椎间盘突出症”病史。否认\肝炎,伤寒,结核\等急慢性传染病史。无外伤史，无手术史、输血史。无食物、药物过敏史。预防接种史不详。 个人史 生于湖南湘潭，2000年来青务工，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，居住及工作环境适中，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒、药物等嗜好 家族史 否认家族性遗传性疾病，否认家族性肿瘤病史。 体格检查（全身查体&专科查体） 神志清醒，表情痛苦；发育正常，营养中等，形体适中；行动不便，自主体位；言语清晰，应答自如，无咳嗽，无呕吐、太息、呻吟、腹鸣；无异常气味；舌淡红，舌苔白，脉弦。 T36.5℃ R20次/分 P85次/分 BP 123 / 83 mmHg 发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。颈软，无颈项强直，颈动脉搏动正常，气管正中，甲状腺未触及肿大。胸廓无异常，胸骨无压痛，乳房正常。呼吸运动无异常，肋间隙无异常，语颤无异常。双肺叩诊清音 ，双肺呼吸音正常。心率85次/分，心律齐，心脏无杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部无压痛、反跳痛，腹部无手术疤痕，腹部包块未触及。肝脾肋下未触及无压痛。胆囊未触及，Murphy征(-)，肾区无压痛，无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，无气过水声，无腹腔血管杂音。脊柱、双下肢形态正常，活动可。肛门及生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。 左颧面部青紫肿胀明显，压痛（+），头部未及明显凹陷性骨折征。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左侧球结膜充血。口耳鼻未见明显异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形。口唇无发钳，伸舌无偏斜。 左肩部肿胀明显，压痛，可扪及骨折征，肩关节盂无空虚，左肩关节活动受限。左肘、腕关节无压痛，活动可。右肘关节肿胀、畸形，肘后三角关系异常，桡骨小头处压痛明显，肱动脉搏动可扪及。右中指末节部分缺损，伤口少许渗血。右肩部无压痛，被动活动可。右上肢肢端感觉、血运未见明显异常。 治疗前
辅助检查 辅助检查X线(青岛市XX人民医院 2017-8-2)左肱骨外科颈骨折、右肘关节脱位、右桡骨小头骨折、右中指末节离断伤术后；头部CT(青岛市XX人民医院 2017-08-2) 左颧弓、左眶外侧壁骨折；左上颌窦前、外侧壁骨折；左眶内积气；左上颌窦积血、积气；左颌面部皮下血肿。 诊断 1、脑外伤：左颧弓、左眶外侧壁骨折；左上颌窦前、外侧壁骨折；左眶内积气；左上颌窦积血、积气；左颌面部皮下血肿 诊断依据 1、有外伤史 2、左颧面部青紫肿胀明显，压痛（+），头部未及明显凹陷性骨折征。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左侧球结膜充血。口耳鼻未见明显异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形。口唇无发钳，伸舌无偏斜。左肩部肿胀明显，压痛，可扪及骨折征，肩关节盂无空虚，左肩关节活动受限。左肘、腕关节无压痛，活动可。右肘关节肿胀、畸形，肘后三角关系异常，桡骨小头处压痛明显，肱动脉搏动可扪及。右中指末节部分缺损，伤口少许渗血。 3、X线(青岛市XX人民医院 2017-8-2)左肱骨外科颈骨折、右肘关节脱位、右桡骨小头骨折、右中指末节离断伤术后；头部CT(青岛市XX人民医院2017-08-2) 左颧弓、左眶外侧壁骨折；左上颌窦前、外侧壁骨折；左眶内积气；左上颌窦积血、积气；左颌面部皮下血肿。 鉴别诊断 诊断明确，无需鉴别 治疗过程 患者入院后完善相关检查化验，针对其情况于2017年8月11日在臂丛麻醉下行右桡骨小头、右尺骨冠突并肘关节脱位开放复位钢板螺钉内固定外固定支架外固定术，手术经过顺利。术后予艾瑞昔布0.2g bid口服镇痛，输液抗炎、消肿、活血等对症支持治疗，口服中药及中成药以活血祛瘀止痛，配合理疗活血通络。 手术记录 1、右桡骨小头、右尺骨冠突并肘关节脱位开放复位钢板螺钉内固定外固定支架外固定术 患者取仰卧位，常规消毒皮肤，铺无菌巾、孔巾，待麻醉满意后，止血带充气。取右肘外后方kocker切口长约5cm远端至尺骨，逐层切开皮肤、皮下及筋膜层，于肘肌与腕伸肌间隙进入，显露肱骨外髁与桡骨小头，远端分离至环状韧带处，可见外侧副韧带部分断裂、桡骨头粉碎性骨折，两块大碎骨片，复位后克氏针临时固定，打入两枚直径2.4mm，长度1.6\1.2cm梅花形锁定螺钉(桡骨头钢板配套螺钉)固定，检查骨折复位好、内固定稳定，桡骨头旋转活动良好，取周内前侧切口，上起自肱骨内上髁，斜行至尺骨上段，依次切开皮肤、皮下、筋膜，将前臂屈肌牵向下内方，外侧神经血管束牵向外侧，于尺神经于正中神经间隙进入，显露尺骨冠突，可见冠突Ⅱ型骨折，骨碎片大小约2x3x0.2cm向上前方移位，将碎片复位并1.5mm克氏针临时固定，垂直骨折线打入两枚直径2.4mm，长度1.6\1.2cm梅花形锁定螺钉，检查骨折复位好，关节稳定，松止血带并仔细止血，冲洗，修复外侧副韧带及环状韧带，放置引流管，再缝合筋膜层及皮肤分别关闭内外侧切口，于透视下找到肱骨外髁与肱骨内上髁同心圆的中心，打入一枚直径2.0mm导针，将外固定架调整好长度及确定旋转中心后分别于肱骨中上段，尺骨中上段个打入两枚直径5.0mmshanze针固定，检查肘关节活动度满意，关节稳定，透视确认无误，无菌敷料覆盖，术毕。 产品信息 艾瑞昔布片 治疗后
康复计划 1.继续口服药物及门诊专科治疗，适时拆除右上肢外固定支架及左上肢外固定支具 2.定期赴院复查X片及CT（伤后2月、3月、半年及九个月），积极进行功能恢复锻炼 随访记录 1.术后3个月 康复良好 2.术后9个月
临床转归 治愈 |
